04.2
Finanz- und Ertragslage
ÜBERBLICK
Das Geschäft der Gesellschaft besteht vorwiegend aus der Erbringung von Dialysedienstleistungen sowie der Produktion und dem Vertrieb von Produkten und Geräten für die Behandlung von Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz. In den Vereinigten Staaten („USA“) führt die Gesellschaft zusätzlich klinische Labortests durch. Die Gesellschaft schätzt, dass die Bereitstellung von Dialysedienstleistungen und der Vertrieb von Dialyseprodukten und -geräten einen weltweiten Markt von über 65 Mrd. US-$ mit einem erwarteten jährlichen weltweiten Patientenzuwachs von 6 % darstellt. Der Patientenzuwachs wird durch Faktoren wie die steigende Lebenserwartung der Bevölkerung, ein steigendes Aufkommen von Diabetes und Bluthochdruck, welche häufig einem terminalen Nierenversagen vorangehen, Verbesserungen bei der Behandlungsqualität, durch die das Leben des Patienten verlängert wird, und die sich verbessernden Lebensstandards in den Entwicklungsländern, welche eine lebensrettende Dialysebehandlung ermöglichen, verursacht. Der Schlüssel zu kontinuierlichem Wachstum der Umsätze aus Dialysedienstleistungen ist die Fähigkeit der Gesellschaft, neue Patienten zur Steigerung der Anzahl der jährlich durchgeführten Behandlungen zu gewinnen. Daher geht die Gesellschaft davon aus, dass die Anzahl der jährlich durchgeführten Behandlungen ein aussagefähiger Indikator für kontinuierliches Umsatzwachstum und Erfolg ist. Zusätzlich beeinflussen das Erstattungsumfeld sowie das Umfeld für die Verordnung von Zusatzdienstleistungen das Geschäft der Gesellschaft erheblich. In der Vergangenheit erlebte die Gesellschaft im Allgemeinen stabile Erstattungen für Dialysebehandlungen, und sie erwartet diese auch für die Zukunft. Das beinhaltet den Ausgleich von ungünstigen Änderungen der Erstattungssätze in gewissen Ländern durch günstige Änderungen in anderen Ländern. Ein Großteil der Behandlungen wird von staatlichen Institutionen wie Medicare in den USA bezahlt. Als Konsequenz des Drucks zur Kostenreduzierung im Gesundheitswesen waren die Steigerungen der Erstattungssätze begrenzt. Die Fähigkeit der Gesellschaft, die Preise für ihre Dienstleistungen zu beeinflussen, ist beschränkt. Die Ertragskraft ist abhängig von der Fähigkeit der Gesellschaft, ansteigende Personal-, Medikamenten- und Verbrauchsmaterialkosten zu kontrollieren.
Für das Kalenderjahr 2009 hat das CMS den Arzneimittelzuschlag für 2008 von 0,69 US-$ unverändert übernommen, was zu einer Verringerung des Arzneimittelzuschlags von 15,5 % auf 15,2 % des gesamten prospektiven Erstattungsatzes je Behandlung führte. Anders als viele andere Medicare-Programme unterliegt der ESRD-Erstattungssatz keiner automatischen jährlichen Anpassung. Daher hat dieser Anteil des Erstattungssatzes keine jährliche Anpassung erfahren, da keine entsprechende Gesetzesänderung vorgenommen wurde. Im sogenannten „Medicare Improvements for Patients and Providers Act of 2008 - Gesetz“ (das „Gesetz“) hat der Congress den Erstattungssatz für 2009 und 2010 um jeweils 1 % erhöht. Des Weiteren hat der Congress eine Klausel eliminiert, nach der in der Vergangenheit an Krankenhäuser angeschlossene Einrichtungen etwas höhere Vergütungen erhielten als unabhängige (oder „freistehende“) Kliniken. Daher werden 2009 alle Kliniken den Satz er - halten, der 2008 für unabhängige Kliniken galt, zuzüglich einer Erhöhung um 1 %. Das CMS hat die lohnindexbasierte Anpassung für Dialyseeinrichtungen aktualisiert, die sich 2008 zu 25 % aus einer alten - auf den statistischen Ballungsgebieten (MSA - metropolitan statistical area) beruhenden - Anpassung und zu 75 % aus einer neuen - auf den statistischen Kerngebieten (CBSA - core-based statistical area) basierenden - Anpassung berechnete. Für 2009 hat das CMS den Übergang von der MSA Definition auf die CBSA Definition abgeschlossen, sodass die Zahlungen an Einrichtungen nunmehr auf dem CBSA-Satz basieren werden.
Bestimmte andere Artikel und Dienstleistungen, die die Gesellschaft in ihren Dialysezentren bereitstellt bzw. erbringt, sind gegenwärtig im Erstattungssatz nicht enthalten und werden von Medicare separat erstattet. Zu den Wesentlichen gehören Medikamente wie blutbildungsanregende Substanzen (erythropoietin-stimulating agents – „ESA“), Vitamin-D- und Eisen- Präparate, die mit 106 % des vom Hersteller an das CMS gemeldeten Durchschnittsverkaufspreises erstattet werden. Produkte und Nebendienstleistungen für Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz, die ihre Dialysebehandlungen zu Hause durchführen, werden ebenfalls separat erstattet. Die Erstattungsstruktur hierfür ist mit dem Erstattungssatz für Behandlungen in Dialysezentren vergleichbar. Diese Erstattungsmethoden begrenzen die zulässigen abrechenbaren Beträge je Behandlung, führen aber für die Gesellschaft zu planbaren Erlösen je Behandlung.
2008 hat der Congress die Entwicklung eines ausgeweiteten gebündelten Erstattungssystems bei terminaler Niereninsuffizienz vorgeschrieben, das für ab dem 1. Januar 2011 erbrachte Dienstleistungen gültig sein soll. Das neue Gesetz verlangt, dass das CMS bis zum 1. Januar 2011 ein gebündeltes Erstattungssystem bei terminaler Niereninsuffizienz einführt, nach dem das CMS die Erstattungen an die Dialysekliniken mit einer Zahlung für (i) alle Produkte und Dienstleistungen, die im Erstattungssatz enthalten sind, (ii) alle in der Vergangenheit separat erstatteten Verabreichungen blutbildungsanregender Substanzen und sonstiger Medikamente (mit Ausnahme von Impfungen), (iii) diagnostische Labortests und (iv) sonstige zur Behandlung von terminaler Niereninsuffizienz an Personen erbrachte Dienstleistungen vornimmt. Der anfängliche gebündelte Erstattungssatz wird auf 98 % der geschätzten Kosten des Medicare-Programms für die Dialyseversorgung für 2011 festgesetzt. Diese Schätzung errechnet sich anhand des gegenwärtigen Erstattungssystems unter Zugrundelegung der jeweils geringsten Inanspruchnahme je Patient aus den Jahren 2007, 2008 und 2009. Der gebündelte Satz wird Anpassungen aufgrund der Fall-Zusammensetzung unterworfen sein, die Merkmale der einzelnen Patienten (z. B. Alter, Gewicht, Körpermassenzahl) sowie Komorbiditäten widerspiegeln können. Außerdem sollen Anpassungen aufgrund von (i) bestimmten Einzelfällen von Patienten mit extrem hohen Kosten aufgrund von außergewöhnlichen medizinisch notwendigen Versorgungserfordernissen, (ii) unverhältnismäßig hohen Kosten von Kliniken mit geringen Fallzahlen im Vergleich zu anderen Kliniken und (iii) vom Gesundheitsminister für angemessen erachtete sonstige Anpassungen vorgenommen werden. Ab 2012 wird der gebündelte Erstattungssatz jährlichen Erhöhungen unterliegen, die auf dem Anstieg der Kosten eines vom HHS noch festzulegenden Korbs aus Dialyseprodukten und -dienstleistungen abzüglich 1 % beruhen. Des Weiteren wird das Gesetz Qualitätsstandards festlegen, die ab 2012 einem leistungsbasierten Erstattungssystem zugrunde liegen sollen. Dialysekliniken, die die festgelegten Qualitätsstandards nicht erreichen, werden die Erstattungen um 2 % gekürzt. Qualitätsstandards für Kliniken werden voraussichtlich in den Bereichen Anämie-Management, Patientenzufriedenheit, Eisen-Management, Mineralstoffwechsel der Knochen und Gefäßzugang entwickelt. Die Leistungswerte der einzelnen Kliniken werden öffentlich zugänglich sein. Das gebündelte System wird phasenweise über einen Zeitraum von vier Jahren eingeführt, so dass die Implementierung für alle Dialysezentren zum 1. Januar 2014 abgeschlossen sein wird. Dienstleister können sich jedoch bis einschließlich 2010 jederzeit freiwillig für eine volle Umstellung auf das neue System entscheiden. Das Gesetz weitet die Befugnisse von spezialisierten Medicare Advantage („MA“) Programmen zur Fokussierung auf die Aufnahme bestimmter Zielgruppen bis zum 31. Dezember 2010 aus und revidiert die Definitionen, Anforderungen an das Versorgungsmanagement und Standards der Qualitätsberichterstattung für alle spezialisierten Programme. Das CMS befindet sich gegenwärtig in der Entwicklung der zur Einführung des neuen Systems notwendigen Vorschriften. Nähere Einzelheiten des Systems werden erst bei Verabschiedung der endgültigen Vorschriften durch das CMS im Laufe des Jahres 2010 bekannt werden. Das Gesetz verlängert das Moratorium auf die neuen spezialisierten MA Programme bis zum 31. Dezember 2010. Diese Änderung wird wesentliche Auswirkungen auf die Erstattungen der Gesellschaft für Epogen und andere Materialien und Dienstleistungen haben. Die Gesellschaft wird erst nach Verabschiedung der endgültigen Vorschriften des CMS in der Lage sein, die Gesamtauswirkung des neuen Systems auf ihr Geschäft zu beurteilen.
Die Gesellschaft geht davon aus, dass ihre Abrechnungsrichtlinien für ESA den Richtlinien des CMS entsprechen. Die Gesellschaft hat ihren behandelnden Ärzten empfohlen, den Beipackzettel und die K/DOQI-Richtlinien zu lesen und zu verstehen, wenn sie Entscheidungen zur Behandlung von Blutarmut treffen.
Die Geschäftstätigkeit der Gesellschaft ist regional organisiert und in drei operative Segmente gegliedert: „Nordamerika“, „International“ und „Asien-Pazifik“. Für Berichtszwecke haben wir die operativen Segmente „International“ und „Asien-Pazifik“ zum Segment „International“ zusammengefasst. Diese Zusammenfassung erfolgte, weil die wirtschaftlichen Gegebenheiten in den beiden Segmenten einander stark ähneln. Das gilt sowohl für die erbrachten Dienstleistungen, die vertriebenen Produkte, die Art der Patientenstrukturen und die Vertriebsmethoden für Produkte und Dienstleistungen als auch für das wirtschaftliche Umfeld. Die für die Rentabilität und den Cash Flow aller Bereiche eines Segments zuständigen Vorstandsmitglieder der persönlich haftenden Gesellschafterin überwachen das Management des jeweiligen Segments. Die Rechnungslegungsgrundsätze der operativen Segmente entsprechen denen des nach den in den USA allgemein anerkannten Grundsätzen der Rechnungslegung („US-GAAP“) aufgestellten Konzernabschlusses der Gesellschaft. Der Vorstand beurteilt die Segmente anhand einer Zielgröße, die so gewählt ist, dass sie alle Aufwendungen und Erträge beinhaltet, die im Entscheidungsbereich der Segmente liegen.
Das operative Ergebnis ist aus Sicht des Vorstands der Gesellschaft einer der Maßstäbe, die am besten dazu geeignet sind, die Ertragskraft des Unternehmens zu beurteilen. Die Finanzierung ist eine zentrale Aufgabe, die nicht dem Einfluss der Segmente unterliegt. Daher sind Zinsaufwendungen für die Finanzierung keine Zielgröße für die Segmente. Auch die Steueraufwendungen unterliegen nach Ansicht der Gesellschaft nicht dem Einfluss der Segmente. Die Kosten der Zentralbereiche, die im Wesentlichen aus bestimmten Aufwendungen der Konzernzentrale in den Bereichen Rechnungswesen und Finanzen, Beratungsleistungen etc. bestehen, werden ebenfalls nicht berücksichtigt, da es sich nach Ansicht der Gesellschaft auch hier um Kosten handelt, die nicht der Kontrolle der einzelnen Segmente unterliegen. Zudem wurden bestimmte Akquisitionen und Investitionen nicht den Geschäftssegmenten zugeordnet, sondern unter den Zentralbereichen ausgewiesen. Daher werden diese Komponenten nicht in die Analyse der Segmentergebnisse einbezogen, sondern in der folgenden Darstellung der operativen Entwicklung des Konzerns erläutert.
